얼마 전 건강검진에서 대장내시경 검사를 한 후 2.5cm의 대형 용종이 발견되어 입원&용종제거 수술을 받았습니다. 그 후 실손보험금 청구 과정에서 겪은 부당한 수액 비용 삭감에 대응해 모든 금액을 받아낸 후기를 적어보려고 합니다.
우선 저는 3세대 실손보험에 가입되어 있고, ‘비급여 주사료 특약’도 들어둔 상태입니다. 입원 및 수술을 받은 과정에서 실제로 제가 지출한 비용은 50만원 정도였고, 주사료 외에도 비급여 항목이 많았기에 공제되는 금액이 꽤 클 것이라는 예상은 했지만 최초로 지급받은 보험금은 약 26만원이었습니다.
예상보다 너무 적은 금액에 의아해서 병원에서 받은 ‘세부내역서’와 보험사에서 올려둔 ‘산정내역서’를 비교해보니 입원 중 투여받았던 치료용 수액 비용 21만원에 대한 보험금이 전액 삭감되었다는 걸 확인했습니다.
금액의 크기를 떠나 이유를 알 수 없는 임의 삭감과 객관적 근거없는 지급 거절은 말이 되지않았기에, 그 부분을 어떻게 대응하였는지, 어떠한 과정을 거쳐 삭감된 금액 전체를 돌려받게 되었는지 정리해보았습니다. 저와 비슷한 일을 겪고 계신 분이 있다면 도움이 되었으면 합니다.
사전 설명없는 실손보험금 일부 삭감
대장내시경을 해본 분들은 아시겠지만 내시경을 받기 전날 점심식사 이후로는 금식 상태에 들어갑니다. 게다가 장정결제를 복용하여 관장까지 해야하기때문에 체력이 떨어지는 것은 물론이고, 수면시간도 급격하게 줄어들어 컨디션이 무척 떨어지게 됩니다.
그런데 저는 대장내시경 중 대형 용종이 발견되어 검진센터에서 병원으로 이동 후 입원하여 용정 절제 수술을 받았고, 그 다음날 아침까지 다시 금식 상태가 되었기때문에 총 40시간 이상의 장기 금식을 하게 되었습니다. 이에 주치의 선생님께서는 상처회복과 장점막 보호, 영양 공급을 위해 ‘디펩티벤’과 ‘위너프레리’ 수액을 처방해주셨습니다.
(사실 입원 당시에는 수액 이름같은건 알지도 못했고, 몸상태가 안좋고 금식이 길어지니 수액을 맞아야 해서 처방했다는 설명만 들었습니다.)
하루 입원 후 별문제없이 퇴원했고, 일주일 정도 후에 조직검사 결과 큰 문제가 없다는 소견을 듣고 보험사 제출 서류를 발급받았습니다. 제가 가입한 보험사는 ‘진료비 영수증, 진료비 세부내역서, (병명과 질병분류기호가 적힌) 입퇴원확인서 or 진단서’를 요구하였기에 조금 더 저렴한 ‘입퇴원 확인서’를 발급받아 제출했습니다.
💡 서류 발급 시 주의할 점
저는 다행히 주치의가 <입퇴원 확인서> 비고란에 ‘입원기간 중 금식으로 저양양상태의 빠른 회복 및 점막 재생을 위하여 수액치료(티펩티벤, 위너프레리)를 치료목적으로 시행함’이라는 문구를 적어주었습니다. 저는 이 문구를 바탕으로 재심사 요청을 했고, 누락된 비용을 받을 수 있었으니 최초 서류 발급 시 주치의 소견을 함께 요청하시면 좋을 것 같습니다. (물론 병원에 따라서는 소견서는 비용을 따로 받기도 하는 것 같지만 일단 요청해보는 걸 추천합니다.)
그러나 보험금 내역을 확인해보니 위에서 적은 것 처럼 수액치료 비용을 제외한 약 26만원만 입금되었습니다. 14만원 정도가 덜 지급되었다고 판단했습니다. 넘어가기에는 너무 큰 금액이라 이때부터 꽤 길고 지루한 담당보상자와의 다툼이 시작되었습니다.
1차 이의신청(재심사 요청)
❓ 청구한 보험금을 받았는데 금액이 적어서 살펴보니 수액이 전부 제외된 것 같다. 이유가 뭔가?
➜ 단백질 주사는 보험금 지급 대상이 아니다.
❓ 내 보험에는 ‘비급여 주사료 특약’있고, 나는 40시간 이상 금식상태여서 치료 목적으로 수액을 처방했다는 의사 소견이 있는데 어째서 지급 대상이 아닌가?
➜ 그렇다면 의사에게 ‘알부민 수치’ 저하나 ‘단백질 수치’ 저하에 대한 소견을 다시 받아와라.
사실 처음에는 많이 당황했습니다. 알부민 수치는 뭐고, 단백질 수치는 뭐지? 내가 뭐 그런 검사를 했나? 안 한것같은데…내가 뭘 잘못한걸까? 이런 생각들이 들었고 일단 병원에 다시 전화해서 해당 내용을 질의했습니다. 전화 받은 담당자분이 의사에게 문의한 결과 사실에 근거하지않은 소견은 써줄 수 없다고 했고, 보통 보험사는 치료목적인 수액에 대한 보상이 진행된다는 의견을 주셨습니다.
이때부터 뭔가 보험사에서 보험금을 지급하기 싫어서 ‘이상한 핑계를 대고, 복잡하거나 없는 자료를 요구하는구나’ 라는 생각이 들었습니다. 그래서 다시 보상 담당자에게 전화했습니다.
❓ 알부민 수치나 단백질 수치같은 걸 확인할 수 있는 검사를 받은 적이 없다. 의사에게 거짓 소견서를 작성해달라고 하라는 말인가?
➜ 그런 의미는 아니다. 그러면 내가 직접 병원에 사실 확인을 하고 특이 사항이 없다면 다시 처리해주겠다.
솔직히 보상 담당자와 의미없는 대화들이 더 오갔지만 어쨌든 생각보다 빨리 수긍을 했고, 재심사 요청을 하겠다는 답변을 받았습니다. 이쯤되니 진짜 그냥 대충 누락시켜보고 이의 제기가 없으면 안 주고 넘어가거나, 이의 제기를 해도 복잡한 요청을 하면 제 풀에 지쳐 떨어져 나가길 바라는건가 하는 생각이 들기 시작했습니다.
여기저기 찾아보니 보험사들이 이런식으로 지급액을 줄이는건 흔한 일이라는 의견들도 보게되었습니다.
처음 통화 시 ‘화요일까지 종결될 것’이라는 답변을 받았지만 기한이 지나서도 소식이 없길래 다시 전화를 했습니다. 담당자가 조금 늦어지고 있지만 목요일까지는 처리될거니 기다려달라 했고, 목요일이 되니 담당자쪽에서 하루만 더 기다려달라는 연락이 먼저 왔습니다.
그리고 다음 날 드디어 미지급액이 입금되었습니다. 하지만 여기서 저는 다시 한번 황당한 경험을 합니다. 보상에서 제외되었던 수액의 총합은 21만원이었고, 약관상 비급여 항목은 30%의 자기부담금이 생기기때문에 141,000원이 입금되어야 하지만 추가 지급된 금액은 115,500원이었습니다. 다시 수액 하나에 대한 비용이 누락된 것입니다.
이쯤되니 조금 지치기도 했고, 내가 너무 집요하게 구는건가 싶은 생각도 들었습니다. 하지만 주변에 물어보니 전화만 하면 되는데 힘들것도 없다, 보험사는 그런식으로 고객이 나가떨어지길 기다린다는 의견이 많았습니다. 솔직히 매달 보험료는 따박따박 받아가면서 청구한 금액은 어떻게든 깎으려고 드는건 말이 안되는 것 같아서 다시 담당자에게 전화를 걸었습니다.
2차 이의신청(재심사 요청)
❓ 입금된 내역과 산정내역서를 보니 ‘디펩티벤’ 하루치가 누락되었다. 단순 누락인가, 의도적인 누락인가?
➜ 2019년부터 비타민 주사는 보장이 안 되는걸로 바꼈지만 예외로 보장해준 것이다.
❓ 무슨 말인가? 내가 안되는 걸 우겨서 받아냈다는 뜻인가? 약관을 보면 비타민 주사는 보장이 안되지만 치료 목적이면 지급한다는 예외 조항이 있는데 내가 제출한 서류에 명확히 치료 목적이라고 되어있지 않나? 그리고 일부는 지급하고 하나만 빼먹은 이유가 뭔가?
➜ 그건 입원 기간과 상관없이 수액 하나당 1회만 보장해서 그렇다.
❓ 납득이 안 된다. 약관에 그런 내용이 어디 있나?
➜ 다시 요청해서 월요일까지 처리해주겠다.
사실 말하고자 하는 내용을 메모해두고 전화했지만 통화하는 동안은 좀 횡설수설했습니다. 하지만 보상담당자 역시 논리가 맞지않는 말들을 그냥 내뱉고 있는 것 같았습니다. 처음엔 단백질주사라고 했다가 나중엔 비타민 주사라고 하고, 약관에도 없는 수액 하나당 1번 보장이라는 얘기를 하기도 하는 등 여러가지 이상한 논리를 들이대는 느낌이었습니다.
결론적으론 ‘약관’에 명시되지 않은 담당자의 주장은 애초에 설득력이 약했고, 누락된 금액 역시 다시 지급해준다는 확답을 받고 통화를 끝냈습니다. (사실 월요일까지 처리 안 해줬고, 현재는 한 번 더 전화를 해서 최종 입금일자에 대한 확답을 받은 상태입니다. 혹시라도 다른 상황이 생기면 추가 포스팅하겠습니다.)
저와 비슷한 상황이신 분들께
✏️ 서류를 제출할 때 비급여 항목에 대한 의사 소견을 꼼꼼하게 챙기세요. (병원에 미리 비급여 항목에 대한 사유를 적어달라고 요청) ‘치료목적’이라는 표현이 들어가 있다면 보험금 청구의 강력한 근거가 됩니다.
✏️ 없는 검사 결과나 이행하기 힘든 요구받았다면, 그 자리에서 ‘그런 검사는 안 받았다, 그건 제출이 어려울것 같다’라고 명확히 말씀하세요. 필수 요건이 아닌데 필수 요건처럼 요구하는 경우가 있습니다.
✏️ 보험사의 구두 설명보다 ‘약관의 세부 조항’을 직접 확인해야 합니다. 보상 담당자가 약관을 자의적으로 해석할 경우, 약관에 나와있는 내용으로 반박해야 합니다.
✏️ 통화 할때마다 미지급 사유가 바뀐다면 그 자체가 이미 이상 신호입니다. 매번 날짜와 함께 메모해두세요.
✏️ 보험사는 청구된 금액을 삭감 혹은 미지급 시 사유와 근거를 서면으로 통지할 의무가 있습니다. 추가 지급을 회피하거나 거부하면 그렇게 판단한 의학적 근거와 약관에 명시된 내용을 서면으로 요청하세요.
✏️ 지급을 계속 거부하면 서면 이의신청(보험사 민원 접수) > 담당자 교체 요청 > 금감원 민원까지 단계적으로 진행할 수 있으니 포기하지 말고 요구하세요.
사실 저는 전화 통화하는 걸 별로 좋아하지않고 누군가와 논쟁을 하는 걸 기피하는 성격입니다. 그래서 이번에도 처음에 보험금이 적게 들어왔을때 ‘뭐 알아서 줬겠지…’라는 생각으로 회피하려고 했습니다. 두번째 일부 금액이 누락되었을 때에도 ‘진짜 이제 그만할까’하는 생각을 했었고요.
하지만 저는 공짜로 뭔가를 요청하는게 아니고, 없는 내용을 진상부려서 받아내려고 하는 것도 아니었습니다. 매달 내는 보험료가 있고, 보험 계약시 받은 약관이 있는데 이런저런 핑계로 보험금을 지급하지 않으려는 보험사에 정당한 권리를 행사해야 한다고 생각했습니다.
인터넷 서칭을 하다보니 저와 비슷한 경우인 분들도 정말 많은 것 같습니다. 저처럼 이의 신청이 받아들여진 분들도 있고, 결국 못받았다는 분들도 봤습니다. 마땅히 받아야 할 돈이라면 끝까지 두드려보는 것도 나쁘지 않은 것 같습니다.
혹시 저와 비슷한 상황에 놓인 분들에게 이 글이 도움이 되었으면 좋겠습니다. 모두들 약관에 보장된 보험금을 1원의 누락도 없이 받아내시길 바랍니다.
+) 혹시 실손 보험과 별도로 용종제거 수술비 5만원을 바로 지급받을 수 있는 신한 미니보험에 대해 궁금하신 분들은 아래 포스팅을 참고하시면 됩니다.